Les Facteurs de Risque de la Douleur

Il existe plus de 350 facteurs de risque liés à la douleur.

Ils peuvent être classés dans différentes catégories :

• Blessures et pathologies du tissu ;

• Comportements ;

• Facteurs contextuels ;

• Facteurs biomécaniques ;

• Facteurs sociaux ;

• Facteurs psychologiques.

Voici un métamodèle de la douleur. Cette figure décrit l'ensemble des facteurs contribuant à la douleur et les différentes interactions possibles.

Pain metamodel: cholewicki et al. 2019

Il est nécessaire de déterminer chez le patient les facteurs qui contribuent à leurs douleurs. Même si certains facteurs semblent être triviaux et très logique, certains s'avèrent plus important.

Les facteurs biologiques :

• Se tenir droit :  Il n’existe pas de corrélation entre la posture et la douleur. Ce facteur n’est pas, voire peu, prédictif de la douleur par sa non-reproductibilité, son caractère individuel et son absence de corrélation avec la douleur. Ainsi, la « bonne posture » ne réduit pas le risque de lombalgie. De plus, corriger cette dernière ne réduit pas forcément la douleur et la maintenir est associé à de l’inconfort.

• Porter une charge en arrondissant le dos :  au niveau lombaire, le rachis est en lordose. Donc, lors d’une flexion, le rachis lombaire ne s’arrondit pas, il s’aplatit. Dans 62 % des cas de douleur radiculaire causée par une hernie discale (HD), une douleur spontanée apparaît. 26 % des douleurs apparaissent sans être liées à un port de charge et seulement 8,5 % font suite à un port de charge et 2 % pour une charge légère.

  Pour un poids de 15 kg, soulever en se penchant en avant produit moins de compression et de force de cisaillement qu’en position de triple flexion. La flexion pendant un port de charge n’est donc pas un facteur de risque de lombalgie.

  
  

• La relation surcharge pondérale et douleur est un sujet nuancé. Tout d’abord, l’obésité est souvent associée à des facteurs de risque de la douleur (Ex : sédentarité). Il est, à ce jour, difficile de considérer le surpoids comme étant un FDR de douleur. Un élément à prendre avec des pincettes, les études réalisées sur des jumeaux obèses et non-obèses ne montrent pas de différence sur le développement de douleur au rachis. Cependant, l’obésité est associée à une inflammation systémique, ce qui peut être plus cohérent avec l’apparition de douleur. Plus précisément, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-α et l’IL-6 peut sensibiliser les nerfs et augmenter la perception de la douleur. Dans le cas de l’arthrose, l’inflammation peut aussi participer à la dégradation des articulations. En résumé, l'obésité n'est pas forcément un facteur causal direct de la douleur musculosquelettique, mais son rôle dans l'inflammation chronique peut expliquer une part de la corrélation observée.

• Une hernie discale repérée par imagerie : dans une population asymptomatique, il est fréquent de trouver des lésions sur les disques intervertébraux. D’après le métamodèle de la douleur proposé par Cholewicki et al 2019, une pathologie dégénérative d’un disque est un facteur important dans l’apparition de la douleur.

• Une rupture de la coiffe des rotateurs : la rupture de la coiffe des rotateurs n’est pas associée à la douleur. Elle n’est ni prédictive de l’arrivée de douleur ni associée à une perte de fonction.

• Une présence d’arthrose : la présence d’arthrose n’est pas corrélée à l’apparition de douleur. Une proportion significative de sujets asymptomatiques présente de l’arthrose à l’imagerie.

• Faiblesse musculaire au niveau du tronc : il s’agit d’un facteur non-prédictif de la douleur. Il n’y a pas de preuve qu’un muscle transverse faible augmente le risque de lombalgie. De plus, Il n’existe pas de relation entre lordose lombaire et force musculaire au niveau du tronc ni de relation avec la douleur.

  
  

• La scapula peut effectuer deux types de mouvements, des rotations et des glissements.

  
  

  Tableau. Présentation des types de mouvements de la scapula

Mouvements de rotation	Mouvement de glissement
Bascule Antérieur / Postérieure	Élévation / Abaissement
Sonnette Latérale / Médiale	Abduction / Adduction
Sagittalisation / Frontalisation

• Une dyskinésie scapulaire (DS) est définie par un mauvais rythme de la scapula pendant un mouvement d’épaule, causé par une mauvaise activation des muscles stabilisateurs de la scapula. Dans la littérature, des résultats mixtes se présentent, même au sein d’une équipe identique, à propos de la corrélation entre la douleur et la DS. Sur des études plus récentes, la DS n’est pas prédictive de douleur à l’épaule. De plus, la fiabilité de l’évaluation semble être faible et il existe un biais potentiel sur l’examen des rythmes scapulaires. Les examinateurs non-aveuglés trouvent plus de DS sur les sujets qui ont mal que les examinateurs aveuglés. L’amélioration de la douleur et de la fonction de l’épaule à la suite d’un travail musculaire des muscles stabilisateurs de la scapula n’est pas corrélée avec une amélioration de la cinétique scapulaire. Il est possible que la DS soit une adaptation physiologique de l’individu (afin d’optimiser la fonction).

• Diminution de l’activité physique, voire être au repos complet : lorsque les disques de jeunes athlètes sont comparés à des disques de jeunes qui font moins de 3 jours de sport par semaine, les disques des jeunes athlètes sont plus épais et plus hydratés. Les chondrocytes articulaires sont très mécanos-sensitifs. Dans le cadre d’une lésion d’un cartilage, l’exercice physique devrait induire un épaississement du cartilage. Lors d’une blessure musculaire un repos bref est conseillé pour stabiliser la cicatrice. Mais de la charge doit être appliquée rapidement afin de majorer la régénération des myotubes. L’activité physique quel que soit les modalités (aérobique, isométrique, dynamique avec résistance) fait diminuer la perception de douleur. Par exemple, les astronautes sont, plus sujets aux hernies discales du fait de la faible contrainte mécanique exercée sur les disques.

Les facteurs psychologiques :

• Trouble du sommeil : un trouble du sommeil augmente par quatre le risque de présence de douleur musculosquelettique. Il existe une corrélation significative entre la qualité du sommeil et l’intensité de la douleur. Une altération du sommeil tel qu’une privation de sommeil ou une insomnie peut augmenter l’expérience douloureuse. Quel que soit l’âge de la population étudiée, un trouble du sommeil favorise le risque de douleur musculosquelettique. Un trouble du sommeil peut prédire une moins bonne évolution de la douleur. Un changement négatif de la quantité de sommeil est un facteur prédicteur de la présence de biomarqueurs pro-inflammatoires.

• Une croyance négative du patient vis à vis de sa santé : une attente négative d’un traitement peut annuler totalement l’effet antalgique d’un opioïde tel que le Remifentanil (qui est 25 fois plus puissant que la morphine). Des croyances mal adaptées en regard de la douleur peuvent induire des comportements mal adaptés. Cette croyance peut aller d’être sceptique face à un traitement jusqu’à des attitudes fatalistes face à sa santé. Des croyances négatives sur la capacité à gérer la douleur sont liées à des résultats cliniques faibles, de hauts niveaux d’invalidité, et une perception plus intense de la douleur.

• Une surcharge mentale : une surcharge mentale est caractérisée à la fois par une demande cognitive et par un stress excessif. Elle est associée à une augmentation de l’intensité de la douleur et de l’invalidité.

• Être en dépression : il existe une corrélation entre la perception de la douleur et des douleurs chroniques. Par rapport à une population asymptomatique, les patients dépressifs (ou en surcharge mentale) expriment une perception plus forte de la douleur. Il existe une relation complexe entre la dépression et la perception de la douleur.

  
  

• Craindre de faire une activité physique :  d’après le modèle de peur/évitement, la peur d’une activité peut significativement influer sur la perception douloureuse. La peur peut influencer les activités de la vie quotidienne dans le cas des lombalgies aigues. Le modèle peur/évitement est corrélé à la fluctuation de la douleur (ou flair-up).

Les facteurs Sociaux :

-Insatisfaction au travail : l’insatisfaction au travail est corrélée aux douleurs musculosquelettiques auprès de travailleurs. Elle est considérée comme étant un FDR significatif de la douleur.

-Le stress au travail : le stress au travail a été identifié comme étant un FDR important pour l’arrivée et le maintien des douleurs musculosquelettiques.

-Croyance négative sur l’effet du travail sur la santé : il existe une forte corrélation entre une faible estime du contrôle de la douleur et l’expérience douloureuse. Donc croire que le travail impacte négativement la santé est un facteur de risque de douleur. De plus, une simple suggestion nocebo est suffisante pour générer une expérience douloureuse.

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